Операция по удалению щитовидной железы: показания, проведение, реабилитация

Удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия) – это сложная, высокотехнологичная операция, требующая немалого опыта и высокой квалификации хирурга. Такие вмешательства проводятся довольно часто, и желательно, чтобы лечение проходило в центре, специализирующемся именно на заболеваниях этого органа.

Споры касательно показаний к удалению щитовидной железы продолжаются и по сей день. Без этого органа жить можно, но пациент вынужден принимать всю жизнь гормональные препараты, поэтому прежде чем решить, действительно ли нужна операция, врач тщательно взвешивает все «за» и «против».

Хирурги, выполняющие вмешательства на щитовидной железе, имеют опыт работы с эндокринологическими больными, стажируются не только в области оперативных техник, но и в эндокринологии, а сам процесс лечения проходит под пристальным вниманием со стороны эндокринологов и врачей других специальностей.

Перед тем, как решиться на операцию, пациент должен выбрать место, где она будет проведена, поскольку от опыта врача во многом зависит исход и результат лечения. Считается, что для достижения необходимого уровня мастерства, хирург должен выполнять не менее 50 операций в год, а лучше, если эта цифра достигнет 100. В таких случаях специалист приобретает достаточное количество знаний в области индивидуальных особенностей строения и расположения железы, характера патологических процессов в ней.

На современном этапе процесс удаления щитовидной железы направлен не только на иссечение органа, но и, что чрезвычайно важно, на сохранение возвратных гортанных нервов, так как их пересечение – основное неблагоприятное последствие, которое испытывали на себе пациенты при стандартных операциях, проводимым в совсем недавнем прошлом. Использование современных малотравматичных технологий, эндовидеохирургических манипуляций позволяет свести к минимуму частоту осложнений и повысить качество жизни в послеоперационном периоде.

Удаление щитовидной железы, проведенное грамотным и опытным врачом с соблюдением современных стандартов, не представляет угрозы жизни и здоровью пациента, сопровождается минимальной частотой осложнений и не требует длительной госпитализации и реабилитации. Последующая гормонотерапия большинством больных переносится хорошо и никак не ограничивает их жизнедеятельность. Смертность при тиреоидэктомии не превышает сотой доли процента, поэтому процедуру можно считать безопасной.

Когда нужна тиреоидэктомия?

Показания к полному удалению щитовидной железы остаются предметом дискуссий среди хирургов-эндокринологов, нередко они проводятся неоправданно. Сегодня врачи сходятся во мнении, что операция показана в тех случаях, когда другие способы лечения не приносят эффекта либо при злокачественных опухолях.

Пациенты с бессимптомными узлами не включаются в группу тех, кому необходимо вмешательство, им достаточно динамического наблюдения, а операция будет проведена тогда, когда появятся признаки прогрессирования патологии или возможность злокачественной трансформации.

В странах Европы и США тотальное удаление щитовидной железы при тиреотоксикозе считается крайней мерой, но на постсоветском пространстве оно по-прежнему практикуется, особенно там, где нет специализированных центров, а лечение проводят хирурги в обычных больницах общего профиля.

Кроме того, более низкий процент оперированных больных в развитых странах связан с большей доступностью современного консервативного лечения. Реалии отечественного здравоохранения таковы, что хирургу и пациенту бывает проще удалить орган и забыть о проблеме, нежели искать способы и средства для медикаментозной терапии.

Среди больных патологией щитовидной железы больше женщин, нежели мужчин, большинство из них – люди молодого или зрелого возраста. У лиц женского пола на фоне тиреотоксикоза возможно наступление бесплодия, поэтому операция может стать возможностью восстановить детородную функцию, устранив обменные нарушения.

Операция по удалению щитовидной железы показана при:

• Злокачественных опухолях;
• Узловом или диффузном зобе с компрессией и/или смещением органов шеи вне зависимости от гормональной активности;
• Загрудинном зобе, сдавливающем структуры средостения;
• Данных тонкоигольной биопсии, не позволяющих достоверно исключить злокачественный рост;
• Тиреотоксикозе, устойчивом к консервативному лечению;
• Усилении выработки гормонов щитовидной железы, когда лечение изотопами йода противопоказано (аллергия, индивидуальная непереносимость);
• Отложении солей кальция в паренхиме железы, что косвенно может указывать на высокий риск карциномы.

Последние три показания можно считать относительными, поэтому в таких случаях решение оперировать принимается индивидуально и только после того, как врач убедится, что операция – единственно возможный способ помочь больному. В части случаев хирургическое лечение проводится из косметических соображений, когда выпирающее образование в органе вызывает эстетический дискомфорт.

Объем планируемой операции зависит от характера патологии, поражающей щитовидную железу. Возможны:

• Тотальная тиреоидэктомия – удаление всего органа целиком;
• Субтотальная тиреоидэктомия – железа иссекается почти вся, кроме небольших участков и зоны расположения паращитовидных желез (невозможна при раке, показана при диффузном токсическом зобе);
• Гемитиреоидэктомия – удаление половины органа с перешейком (при ограниченных узлах одной из долей).

Радикальная операция проводится редко, в основном, в онкологической практике, и может сопровождаться удалением мышц, клетчатки, лимфатического аппарата шеи. Чаще всего хирурги стараются сохранить хотя бы малую часть функционирующей паренхимы, которая обеспечит гормонами пациента после операции. Важно оставить нетронутыми гортанный нерв и паращитовидные железы.

Способы удаления всей или участков железы зависят от характера патологии, расположения и объема узлов. Интракапсулярный способ применим при единичных узлах, которые могут быть иссечены без существенных потерь самой паренхимы органа. Интрафасциальный метод заключается в сохранении фасции шеи, при котором исключается вероятность повреждения гортанных нервов и оставляются нетронутыми паращитовидные железы. Экстрафасциальный вариант операции считается самым травматичным и применяется для лечения онкологических заболеваний органа.

Подготовка к операции по удалению щитовидной железы

Подготовка к операции по удалению гормонопродуцирующего органа – очень важный этап лечения, ведь недостаточно скомпенсированное состояние больного при тиреотоксикозе, сопутствующая тяжелая патология создают риск серьезных осложнений. Задача врача на этой стадии – обеспечить минимальный риск от вмешательства, максимально стабилизировав состояние больного.

При планировании тиреоидэктомии показаны как стандартные диагностические процедуры, включающие общий и биохимический анализы крови, исследование мочи, флюорографию, коагулограмму, исследования на ВИЧ-инфекцию, гепатиты, сифилис, так и специальные обследования, проводимые именно при патологии щитовидной железы.

Всем без исключения пациентам необходимо определение гормонального статуса – гормоны Т3, Т4, тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), при необходимости определяется кальцитонин, уровень тиреоглобулина, онкомаркеры.

Из инструментальных методов показаны УЗИ щитовидной железы и органов шеи, голосовых связок. Для уточнения характера заболевания возможно проведение КТ, МРТ, сцинтиграфии. Тонкоигольная биопсия – стандартная процедура, показанная больным с узловыми формами поражения органа. Она позволяет подтвердить или исключить злокачественный процесс, определить характер аденоматозных узлов.

На всех стадиях подготовки к оперативному лечению больного консультируют эндокринолог, терапевт, кардиолог. На заключительном этапе исходя из общего состояния терапевт дает свое разрешение на операцию, а пациент подписывает согласие, уже будучи осведомленным о возможных рисках, объеме лечения и последующей жизни без железы.

Существенным препятствием к планируемой тиреоидэктомии может стать усиленная продукция гормонов – тиреотоксикоз, которые негативно влияют на общее состояние, деятельность сердца, показатели обмена. В таких условиях тотальное удаление железы может стать смертельно опасным ввиду риска развития тиреотоксического криза. Летальность при таком состоянии обусловлена шоком, острой недостаточностью сердца, развитием комы и достигает 40%.

Для достижения эутиреоза, когда гормоны приходят в норму, может потребоваться от нескольких недель до нескольких месяцев, на протяжении которых пациенту назначают тиреостатики (мерказолил), бета-адреноблокаторы для нормализации ритма сердца, глюкокортикостериоды. Беременным женщинам больше подойдет препарат пропилтиоурацил, который более безопасен для развивающегося плода.

Длительный подготовительный этап оправдан, и операция будет назначена только тогда, когда гормоны вернутся к нормальным цифрам. Ускорение этого периода или проведение лечения до достижения эутиреоза считается грубейшей врачебной ошибкой, которая может стоить пациенту жизни.

Техника операций на щитовидной железе

Когда все подготовительные процедуры пройдены, а состояние пациента не вызывает сомнений в благоприятном исходе операции, назначается дата и время ее проведения. Накануне вмешательства больной помещается в клинику, с ним беседует анестезиолог, хирург, терапевт.

Сама по себе операция технически относительно не сложная, но довольно трудоемкая, требующая выверенных, последовательных и точных действий хирурга. Продолжительность ее в среднем составляет час-полтора, но возможно и больше, проводится под общим наркозом. Ранее использовали местную анестезию, которая позволяла больному говорить, а хирург таким образом проверял сохранность гортанного нерва. Современные виды операций на щитовидной железе исключают вероятность повреждения этого нерва, поэтому вполне обоснован и целесообразен общий наркоз.

Классическим доступом к органу является поперечный разрез в области шеи, отступя около полутора сантиметром от верхнего края грудины. Хирург рассекает кожу, подкожную клетчатку, фасции, последовательно перевязывая сосуды, которых на пути к железе довольно много.

Важнейшей манипуляцией при тиреоидэктомии является выделение гортанного нерва и паращитовидных желез. Гортанный нерв обеспечивает движение голосовых складок при голосообразовании, его травма влечет осиплость или полное отсутствие голоса, что считают тяжелым осложнением при неправильной технике вмешательства.

Паращитовидные железы находятся внутри паренхимы органа, в задней части долей, их удаление существенно сказывается на обмене кальция, что чревато судорогами и даже гибелью без соответствующего лечения. Их сохранение очень важно для пациента, хотя при злокачественных образованиях это сделать уже невозможно.

Достигнув щитовидной железы, хирург иссекает ее полностью или удаляет часть (долю, перешеек, узел), после чего в обратной последовательности зашивает мягкие ткани шеи. Иногда в ране остается небольшой силиконовый дренаж, который удаляется на следующие сутки. Зона операционного разреза обрабатывается специальными составами, помогающими улучшить регенерацию и препятствующими излишнему рубцеванию. Также больным могут быть порекомендованы специальные пластыри, гели против рубцов.

Стандартная операция может привести к неудовлетворительному косметическому результату, поскольку рубец так или иначе будет заметен. Для уменьшения травматизации применимы эндоскопические методики, когда через несколько небольших разрезов к щитовидной железе подводится микрохирургическая техника, видеокамера.

Возможно удаление органа и через подмышечный доступ, тогда на шее и вовсе не останется следов тиреоидэктомии. Однако этот метод настолько сложен, требует столь филигранной операционной техники хирурга, что применяется лишь в единичных случаях.

Случается, что в процессе внутриутробного развития щитовидная железа формируется не на передней поверхности шеи, а за грудиной, в грудной полости. При увеличении такого аномально расположенного органа быстро наступает одышка, нарушение ритма сердца, вероятен смертельный исход, поэтому необходима операция.

Хирургическое лечение аномально расположенного зоба принципиально отличается от стандартной тиреоидэктомии и требует проникновения в грудную полость, что и травматично, и технически сложно в проведении. На помощь хирургам приходят эндоскопические методы, позволяющие минимизировать травму от операции при высоких результатах лечения.

Самыми опасными последствиями операции по удалению щитовидной железы считают:

• Пересечение гортанных нервов, влекущее потерю голоса;
• Неоправданное иссечение или повреждение паращитовидных желез, чреватое снижением уровня кальция, судорогами вплоть до тетании, остановкой сердца;
• Кровотечение в послеоперационном периоде, которое требует повторного вмешательства;
• Нагноение послеоперационной раны (при соблюдении техники, правил асептики встречается крайне редко).

После операции…

При соблюдении всех правил оперативных вмешательств на щитовидной железе риск осложнений чрезвычайно мал, послеоперационный период занимает не более 10-12 дней, в случае эндоскопических вмешательств – 2-3 суток. Ежедневно больному меняют повязки, наблюдают за гормональным фоном и общим самочувствием.

Если после операции все-таки нарушится голос (станет тише, появится осиплость), паниковать не нужно, это не всегда говорит о необратимом повреждении гортанных нервов. В послеоперационном периоде возможен отек мягких тканей, который раздражает указанные нервы, и уже через несколько дней симптомы нарушения голоса пройдут сами собой.

При тотальном удалении щитовидной железы гормоны после операции уже не выделяются, поэтому пациент нуждается в заместительной терапии. Стандартом считают препарат L-тироксин, назначаемый ежедневно по 50-100 мг, за полчаса до завтрака. Доза подбирается строго индивидуально исходя из особенностей обмена, веса, сопутствующей патологии конкретного пациента. Лечение назначается пожизненно.

Жизнь после удаления щитовидной железы в подавляющем большинстве случаев не требует каких-либо ограничений, пациенты сохраняют былую активность, женщины беременеют и рожают здоровых малышей. Нередки вопросы касательно периода беременности в условиях приема гормональных препаратов, ведь любая будущая мама волнуется за развитие и здоровье ребенка. Врачи успокаивают: при адекватно подобранной дозе L-тироксина и тщательном контроле гормонального обмена в течение все беременности риска ни для женщины, ни для плода нет, а беременность завершается рождением здорового младенца.

У женщин проблемы со щитовидной железой могут сопровождаться бесплодием, которое не поддается лечению со стороны гинеколога. Своевременная коррекция гормонального фона, пусть даже посредством операции, – залог восстановления фертильности и способности к деторождению. Многие женщины, желающие завести детей, беременеют вскоре после операции, поэтому суждения касательно отрицательного влияния тиреоидэктомии на способность родить ребенка – ошибочны и не имеют никаких обоснований.

Больным, перенесшим тотальное удаление щитовидной железы, устанавливается третья группа инвалидности. В отличие от многих других тяжелых заболеваний, серьезно ограничивающих жизнедеятельность, в случае тиреоидэктомии наличие инвалидности – скорее формальность, позволяющая иметь некоторые льготы на покупку лекарств или, скажем, проезд в общественном транспорте. Многие пациенты сознательно обходятся без инвалидности, не желая увлекаться многочисленными процедурами по ее установлению.

Операции на щитовидной железе могут проводиться как на платной основе, так и бесплатно. Бесплатно их осуществляют по системе общего медицинского страхования, по квоте. Бесплатное лечение доступно в том числе в высокоспециализированных центрах эндокринной хирургии, куда может обратиться сам больной либо направит врач по месту жительства.

При желании, пациент может сам оплатить и операцию, и обследования, и максимально комфортные условиях пребывания в стационаре. Стоимость будет включать в себя оплату обследований (примерно 10 тысяч рублей), около 15 тысяч обойдется операция, а весь период лечения потребует затрат примерно в 50-60 тысяч рублей.

Отзывы пациентов, перенесших операции на щитовидной железе, обычно положительны, особенно, если лечение проводилось специалистами высокого уровня, в срок и при соответствующей качественной подготовке. Конечно, исключить вероятность осложнений или последствий гормонального недостатка после операции невозможно, поэтому в редких случаях все же случается, что больной остается неудовлетворенным результатами лечения.

Если диагноз таков, что требует радикального удаления щитовидной железы, не нужно излишне волноваться. После тотальной тиреоидэктомии пациенты живут столько же, сколько и все остальные люди. Нет необходимости ограничивать себя в поездках и путешествиях, физической активности, но про регулярный прием тироксина и наблюдение у эндокринолога забывать не нужно.

Залог успешного лечения – правильно выбранная клиника и высококвалифицированный опытный хирург, поэтому к вопросу определения места оказания хирургической помощи пациенту стоит подойти предельно внимательно.

Видео: удаление щитовидной железы – показания, как проходит, осложнения

Видео: тотальная тиреоидэктомия по поводу аденокарциномы

читайте также:

Операции на щитовидной железе Пункция щитовидной железы Удаление узлов щитовидной железы