Операции на щитовидной железе: показания, виды и проведение, реабилитация

Щитовидная железа – небольшой паренхимтозный орган, расположенный в области шеи, выполняющий много важных функций. Здесь вырабатываются гормоны, которые регулируют почти все окислительные биохимические реакции в тканях нашего организма. К сожалению, патология щитовидной железы стала выявляться все чаще. По разным данным, от 30 до 40% населения страдает тем или иным заболеванием этого органа.

Патология щитовидной железы может быть как врожденной, так и приобретенной. По характеру нарушения функции она может протекать:

• С повышенной выработкой гормонов (гипертиреоз).
• Со сниженной выработкой тиреоидных гормонов (гипотиреоз).
• С ненарушенной функцией.

По морфологической структуре поражения могут носить диффузный характер (затронута вся ткань железы) или очаговый (единичные или множественные узлы).

Физиология и патофизиология этого органа хорошо изучены, разрабатываются все новые методы лечения.

Однако не всегда консервативные медикаментозные методы способны решить проблему, возникшую в щитовидке. Довольно часто для этого требуется операция. Вмешательства на щитовидной железе на настоящий момент считаются достаточно сложными, однако имеется ряд заболеваний, при которых они необходимы.

Виды операций на щитовидной железе

Щитовидная железа расположена в области шеи, прилегает к гортани и трахее, рядом с ней проходят важные кровеносные сосуды и нервы. Кроме этого, сама железа как орган внутренней секреции, очень хорошо снабжена кровеносными сосудами. По заднебоковой поверхности к ней прилегают возвратный нерв, который иннервирует гортань, а также паращитовидные железы, которые очень важны для регуляции минерального обмена.

Операция на щитовидной железе – очень сложная и требует высокого мастерства хирурга.Поэтому проводить ее желательно в специализированном отделении с достаточно большим опытом таких операций.

Необходимо соблюдение двух принципов вмешательства на щитовидной железе: радикальность лечения должна по возможности сочетаться с сохранением эндокринологической функции. При любых сомнениях предпочтение отдается радикальности, так как функцию вполне успешно можно заместить приемом гормонов внутрь.

Послеоперационный гипотиреоз не считается осложнением – это предусмотренные последствия, поддающиеся коррекции. Неоправданное же оставление измененной ткани железы грозит развитием рецидива и повторной операцией.

По сути, любое хирургическое вмешательство на щитовидной железе – это резекция. То есть оперировать щитовидку берутся только тогда, когда нужно удалить ее или полностью, или частично.

Резекции в зависимости от объема удаляемой ткани можно разделить:

1. Резекция нижнего или верхнего полюса одной из долей. Проводится при небольших узлах.
2. Удаление правой или левой доли целиком. Назначается при узлах в пределах одной доли, иногда – при злокачественной опухоли, если есть абсолютная уверенность в нераспространении опухоли за пределы одной доли.
3. Удаление доли с перешейком – более обширная резекция, показания те же.
4. Субтотальная резекция – удаление основной массы железы с сохранением небольшого объема функционирующей ткани. Проводится такая операция при токсическом диффузном или многоузловом зобе.
5. Экстирпация всей железы. Основная операция при злокачественной опухоли.
6. Радикальная тиреоидэктомия – удаление всей железы и регионарных лимфоузлов. Показание – рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи.

Показания к операции

В последнее время показания для резекции щитовидки значительно сократились. Раньше практиковалась превентивная тактика – удаление доброкачественных узлов, даже если они никак не мешали жить пациенту.

Научно была доказана невозможность перерождения доброкачественных новообразований щитовидной железы в злокачественные. А это значит, что если узлы железы не вызывают каких-либо существенных нарушений в организме, применяется выжидательная тактика.

Однако в России до сих пор проводится струмэктомия при доброкачественных образованиях и эутиреоидном состоянии, что не во всех случаях является правильным решением. Обычно такое решение принимают эндокринологи, не знакомые с последними достижениями науки.

Основными показаниями к операции являются:

• Рак щитовидной железы (абсолютное показание).
• Узлы, приводящие к сдавлению окружающих тканей, вызывающие удушье и нарушение процессов глотания;
• Загрудинный зоб.
• Крупные узлы, приводящие к деформации шеи;
• Узлы, вызывающие гормональные изменения в организме;
• Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) при неэффективности медикаментозного лечения.

Подготовка перед операцией

Для верификации диагноза, уточнения объема операции пациенту назначается прохождение следующих исследований:

1. УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи.
2. Биопсия узлов, производимая с помощью тонкой иглы с последующей патоморфологической диагностикой.
3. Определение уровня гормонов.
4. Ларингоскопия голосовых связок.
5. Компьютерная томография шеи при необходимости.
6. Радионуклидное исследование.

Если пациент страдает гипертиреозом, то за две недели до проведения операции он проходит терапию тиреостатиками для достижения эутиреоидного состояния. Помимо этого назначается курс бета-блокаторов.

Перед операцией назначается стандартное обследование – анализы крови и мочи, коагулограмма, исследование на антитела к гепатитам, сифилису, ВИЧ. Пациент должен пройти флюорографию и быть осмотрен терапевтом.

При необходимости срочного проведения операции больному назначают глюкокортикоиды в высокой дозировке, йодсодержащие препараты и тиреостатики (препараты, угнетающие выработку железой гормонов).

Ход операции

Операция проводится под общим наркозом. Использование местной анестезии, которое позволяло контролировать голос пациента, давно осталось в прошлом. Длительность операции зависит от показаний, но в среднем составляет от 1 до 1,5 часов. При вовлечении в патологический процесс лимфатических узлов шеи оперативное вмешательство может длиться 3-4 часа.

Сначала делается дугообразный (воротникообразный) разрез кожи в области проекции железы и послойно рассекаются ткани и мышцы. Затем щитовидную железу выделяют из капсулы, удаляют необходимое количество тиреоидной ткани, а края капсулы сшивают. Рану послойно зашивают.

Субтотальная резекция щитовидной железы

Субтотальная резекция – это операция, суть которой заключается в частичном удалении щитовидной железы. В ходе операции удаляется значительная часть щитовидной железы, и сохраняются небольшие участки (около 6 г) от обеих её долей в местах прохождения возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез.

На настоящий момент операцией с минимальным количеством осложнений является субтотальная, субфасциальная резекция по Николаеву. Субфасциальной резекция называется потому, что выполняется под фасциальной капсулой железы. Таким образом, повреждение возвратных гортанных нервов невозможно, так как они находятся снаружи капсулы. Околощитовидные железы, несмотря на то, что лежат под каспулой, также остаются неприкосновенными благодаря тому, что в ходе операции оставляют небольшой участок тиреоидной ткани в месте их расположения.

Гемитиреоидэктомия

Гемитиреоидэктомия

При гемитиреоидэктомии удаляется только одна из долей железы. При злокачественных новообразованиях данный вид хирургического вмешательства оправдан только на начальных этапах, когда точно установлено, что патологический процесс локализуется в пределах одной доли. При этом удаляется не только одна из долей, но и перешеек щитовидной железы, являющийся связующим звеном между правой и левой частями органа.

Струмэктомия по Кохеру

Струмэктомия по Кохеру заключается в том, что щитовидная железа удаляется вместе с ее капсулой, в отличие от субтотальной резекции по Николаеву. Это может привести к повреждению возвратных гортанных нервов, что грозит серьезными осложнениями – осиплостью, потерей голоса, или даже остановкой дыхания и сердца.

Послеоперационный период

В первые сутки нужно будет соблюдать строгий постельный режим. Возможно некоторое ощущение нехватки воздуха и затруднение глотания из-за отека тканей. Первые сутки разрешается только жидкая пища.

Если был установлен дренаж, то он убирается на следующий день. Перевязки выполняются пациенту в отделении ежедневно. Швы снимаются на 7-е сутки, в этот же день пациент выписывается. Возможна выписка и раньше этого срока.

После этого пациенту следует наблюдаться у врача-эндокринолога или онколога по месту жительства. Также следует регулярно делать УЗИ щитовидной железы и сдавать кровь на гормоны. Помимо этого, предусматривается заместительная гормональная терапия такими препаратами, как Эутирокс или L-тироксин. Если существует риск развития метастазов рака, производится лечение радиоактивным йодом.

Осложнения операции

1) Кровотечение.

2) Нагноение раны, флегмона шеи.

3) Повреждение грудного лимфатического протока.

4) Повреждение возвратного нерва, обеспечивающего голосовую функцию.

Практически каждый пациент, идущий на операцию, знает о данном осложнении. Однако нужно знать, что осиплость голоса, возникшая после операции, в большинстве случаев обратима.

Полное пересечение гортанного нерва встречается довольно редко, это может произойти только при очень грубых манипуляциях. Часто паралич голосовой складки вызван сдавлением, частичным перекрутом или разволокнением данного нерва. Обычно происходит постепенное восстановление его функций в течение нескольких месяцев.

5) Удушье, асфиксия.

Может возникнуть в первые сутки в результате спадения измененных стенок трахеи (на которые давила гипертрофированная щитовидная железа), а также при двустороннем повреждении гортанных нервов, или при образовании межтканевой гематомы.

6) Случайное или вынужденное удаление околощитовидных желез или нарушение их функции.

Паращитовидные железы вырабатывают паратгормон, который регулирует обмен фосфора и кальция. При его недостатке снижается содержание кальция в крови. Обычно в таких случаях уже на 2-3 сутки пациент чувствует спазмы и судороги в скелетных мышцах. Такие пациенты также нуждаются в пожизненной терапии препаратами кальция.

7) Тиреотоксикоз.

Во время удаления железы содержимое ее фолликулов попадает в рану, оттуда всасывается в кровь. Вот это одномоментное поступление в кровь большого количества гормонов и может вызвать симптомы тиреотоксикоза вплоть до тиреотоксического криза. Основные симптомы: сердцебиение, беспокойство, возбуждение, чувство жара.

Недостаток гормонов после удаления ткани железы (послеоперационный гипотиреоз), как уже было сказано, не считается осложнением. Полный аналог гормона щитовидной железы (L-тироксин или Эутирокс) выпускается в таблетках в различных дозировках, удобных для подбора необходимой дозы.

После операции необходимо пожизненное наблюдение у эндокринолога, регулярное исследование гормонов и коррекция дозы препарата, а также регулярное УЗИ –исследование для своевременного выявления рецидива.

Делать или не делать резекцию щитовидной железы?

Такой вопрос часто возникает у пациентов с тиреотоксическим зобом средней или легкой степени. Дело в том, что для лечения тиреотоксикоза существуют и другие методы : медикаментозная терапия тиреостатиками, а также лечение радиоактивным йодом 131. У каждого метода существуют свои недостатки.

Так, лечение тиреостатическими препаратами:

• Имеет ряд противопоказаний.
• Курс лечения длится 6-12 месяцев.
• Эффективен только у 50% больных.
• После курса лечения рецидив возникает в 70-75%.
• В процессе лечения необходим регулярный контроль гормонов для коррекции дозы.
• Часто при лечении этими препаратами возникает медикаментозный гипотиреоз, что требует еще и назначения тироксина.

Лечение радиоактивным йодом имеет меньше противопоказаний, но не всегда доступно.

По отзывам пациентов, все- таки решившихся на операцию после длительного курса лечения тиреостатиками, резекция щитовидной железы сделала их жизнь проще:

1. Исчезает изматывающее состояние колебания из гипертиреоза в гипотиреоз,
2. Не нужно так часто делать дорогостоящие анализы на гормоны,
3. Доза приема тироксина остается фиксированной и неизменной довольно длительное время,
4. Женщины после резекции щитовидной железы могут спокойно рожать, не опасаясь токсического действия тиреостатиков.

Стоимость операции

При наличии показаний операция резекции щитовидной железы возможна по полису ОМС, то есть бесплатно. В платных клиниках цены на операцию колеблются от 12 тыс. до 45 тыс. рублей. Цена зависит от объема резекции, сложности операции, рейтинга клиники, квалификации хирурга, длительности стационарного лечения.

Видео: операции на щитовидной железе

читайте также:

Удаление щитовидной железы Пункция щитовидной железы Удаление узлов щитовидной железы