Тромбэктомия (операция по удалению тромба): когда нужна, виды и локализации, проведение

Тромбэктомия —  операция по удалению тромба из сосудистой системы. Тромбы образуются в артериях, венах и капиллярных сосудах. Далеко не все факторы, запускающие механизм развития патологии, известны современной медицине, но абсолютно точно установлено, что процесс образования кровяных сгустков в сосудах всегда является следствием нарушением гемостаза (поддержание состава и функций крови в физиологически нормальном состоянии).

Показания к проведению тромбэктомиии

Общими показаниями к проведению тромбэктомии являются:

• Перекрытие просвета крупного сосуда тромбом (или эмболом);
• Поражение сосуда массивным тромбом на большом протяжении;
• Высокий риск отрыва тромба.

Решение о проведении плановой или неотложной операции принимает врач, принимая во внимание вероятность попадания сгустка в восходящий ток кровяного русла.

Методики проведения операция по удалению тромба

Операция по удалению тромба выполняется двумя способами: с удалением части пораженной вены или артерии, или без иссечения сосуда. Вторая методика получила название эндоваскулярной тромбэктомии.

Основными участками локализации тромбов, захватывающих протяженные участки сосудистой стенки, являются сосуды нижних конечностей, впадающих в нижнюю полую вену, и бедренные артерии. Выбор хирургической техники всегда  определяется  совокупностью факторов, основными из которых  являются:

1. Расположение и вид тромба (пристеночный, выстилающий, центральный, обтурирующий);
2. Причины образования сгустка (нарушение процесса свертывания крови или деформация сосудистых стенок);
3. Состояние сосуда (степень нарушения структуры тканей и уровень деформации стенок);
4. Возраст и здоровье пациента.

Среди эндоваскулярных методик, являющихся хорошей альтернативой  массированной лекарственной терапии, наибольшее распространение получил селективный тромболизис. Суть метода  — введение  через катетер в тромб раствора,  разжижающего сгусток, (лекарственная группа — тромболитики). Применяется для рассасывания небольших свежих тромботических образований.

Эффективность селективного тромболизиса повышается при одновременном использовании механической фрагментации тромба с помощью катетера  (в данном случае, применяется периферический баллонный катетер 5F [8]).

При извлечении тромбовых масс из ответвлений легочной артерии используется метод РТТЭ (реолитическая тромбэктомия). Для проведения операции предусмотрены  механические разрушители тканей  гидродинамического типа (инструмент  AngioJet.). Физиологический раствор подается в сосуд под давлением, и разрушает тромб. Вместе с потоком жидкости производится эвакуация тромбозных масс через специальный зонд.

Аспирационное удаление тромба катетером осуществляется с помощью инструментов с широким просветом (тип 8-9F) в момент создания отрицательного давления в сосудах. Для повышения эффективности методики практикуют один из механических способов разрушения сгустка с последующим назначением тромболитической терапии.

Диагностика тромбоза вен нижних конечностей

Ультразвуковое дуплексное сканирование — основная диагностическая методика, позволяющая выявить месторасположения, плотность тромба, протяженность, наличие флотирующих фрагментов, степень закрытия просвета. Опасность заболевания состоит в том, что патологический  процесс протекает без симптомов, если кровь проходит без сопротивления по коллатеральным венам. Что касается «возраста» тромба, то он, приблизительно, определяется по количеству обходных путей.

При тромбэктомии нижних конечностей  и глубоких вен таза  эндоваскулярный метод  является предпочтительным (способ выбирается во всех случаях, когда есть возможность сохранить сосуд). Локализация патологического участка фиксируется с помощью ангиографии.

Операция предусматривает несколько этапов:

• Выделяют область локализации тромба;
• Стенка сосуда надсекается;
• Через хирургический просвет вводится пустой баллонный катетер Фогерти;
• Катетер медленно перемещают к тромбу, контролируя положение в сосуде с помощью рентгенологического аппарата;
• После соприкосновения с тромбом в катетер подается физиологический раствор 0,9%).
• Инструмент с раздутым баллоном медленно тянут в обратном направлении;

Растянутый катетер цепляет тромб и подводит к месту хирургического надреза.

Ультразвуковой метод разрушения тромба, применяемый при тромбозе вен нижних конечностей, основан на способности ультразвука ослаблять связи между фибриновыми волокнами, а также повышать скорость доставки лекарства (тромболитика) к месту расположения патологического образования. Для этих целей применяется специальный инструмент, способный совершать продольные и поперечные колебания в полости сосуда с частотой 20-40 кГц. Ультразвуковая анггиохирургия — одно из самых перспективных направлений, применяемых при лечении тромбозов разной этиологии.

Инструменты для удаления тромбов по эндоваскулярной методике

Для удаления тромба из артерии и вены применяют следующие виды хирургических инструментов:

1. Аспирационные катетеры (область применения — тромбоз глубоких вен, сокращенно ТГВ, тромбоэмболия легочной артерии — сокращенно ТЭЛА);
2. Устройства и системы для механического разрушения тромба (применение — ТГВ, ТЭЛА);
3. Многофункциональный катетер Gunter  для разрушения и аспирации (применение — ТГВ, ТЭЛА);
4. Гидравлический разрушитель, или гидролайзер (применение — ТГВ).

Открытая хирургия при удалении тромбов

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — заболевание, нередко сопровождающееся отрывом тромба, который легко попадает в нижнюю полую вену, и приводит к закупорке легочных артерий.Удаление тромба в ноге в срочном порядке практикуется в тех случаях, когда существует риск развития гангрены. Операция на глубоких венах проводится под общим наркозом. Доступ — через паховую бедренную, или нижнюю вену. Для сохранения клапанов применяются катетеры с двумя баллонами.

Закрытие просвета легочной артерии тромбом, сопровождающееся резким ухудшением состояния больного — показание к проведению неотложной операции. Хирург получает доступ к открытому сердцу после вскрытия грудной клетки.  Во время операции пациент подключается к аппарату искусственного дыхания.

Хирург вводит эндоскоп через  правое предсердие в полость правого желудочка через правое ушко, затем путь аппарата проходит через легочный ствол и легочные артерии. В процессе продвижения инструмента удаляются встречающиеся на пути тромбы. Заключительный этап — осмотр полостей сердца (ревизия), ушивание  раны правого ушка, целостность которого была нарушена при введении эндоскопа, восстановление грудной клетки.

Тромбэктомия геморроидального узла

Тромбэктомия геморроидального узла — осложнение варикозного поражения вен, проходящих в области геморроидального сплетения. Тромб формируется  при нарушении кровообращения в венах. При прекращении оттока крови, которое вызывается непроизвольным сокращением мышцы сфинктера, геморроидальный узел отекает, увеличивается в размерах, приобретает багрово-черный цвет (из-за свернувшейся крови).

Процесс сопровождается острой болью, ухудшением общего состояния (поднимается температура, выступает холодный пот, развивается озноб или лихорадка). Анальгетики не снимают боль, а симптомы болезни становятся более интенсивными. Как правило, пациенты с геморроидальным тромбозом госпитализируются в срочном порядке, и операция является внеплановой.

Перед проведением операции, которая, в среднем, длится 15 минут, осуществляется промывание кишечника. Местная анестезия (двухпроцентный раствор лидокаина) полностью устраняет боль. Врач обязан уточнить у пациента о склонности к аллергии на лекарства. Если  больной не может представить достоверной информации, необходимо провести пробу на предмет «антагонизма» анестетика. Если препараты новокаинового ряда не подходят, применяют другие виды обезболивания.

Участок ткани над тромбом рассекается лазером или скальпелем, в раневую полость вводится физиологический раствор, размягчающий сгусток, и обладающий противовоспалительными свойствами. Тромб вместе с капсулой аккуратно извлекается зажимом. В ране оставляют дренаж, а для остановки кровотечения проводят коагуляцию сосудов.

Осложнения (образование вторичного узла, кровотечение, инфицирование раны)  в современной медицине фиксируются крайне редко.

При надлежащем уходе процесс заживления длится два дня. После выписки пациент должен строго соблюдать предписания врача в отношении диеты  и гигиены. Категорически запрещается подъем тяжестей,  а также банные процедуры, повышенные физические нагрузки, как минимум, в течение месяца.

Тромбоз геморроидальных узлов, в большинстве случаев, является локальным заболеванием, то есть, сосуды поражаются только в определенной ограниченной области (вены на ногах  и артерии остаются в хорошем состоянии). Осложнение геморроя  является более чем распространенным явлением, которое, к счастью, хорошо поддается лечению.

Можно ли предупредить развитие тромбоза вен и артерий? Однозначного ответа на этот вопрос до  сих пор нет по причине недостаточной изученности механизма  образования сгустков в сосудах. Тем не менее, существует ряд эффективных мер, которые помогают поддерживать кровообращение в нормальном состоянии и контролировать состав крови. При появлении первых признаков отклонений от нормы назначается курс терапии, обладающий высокой лечебной эффективностью на ранних стадиях. Пациенты с наследственным фактором должны ежегодно проходить обследование у терапевта или флеболога.

Видео: тромбэктомия при инфаркте миокарда – медицинская анимация

читайте также:

Ангиопластика Минифлебэктомия Склеротерапия