Удаление гемангиомы: стратегия, методы и их применение, результат и реабилитация

Гемангиомы у новорожденных и малышей первых лет жизни — отнюдь не редкость. Их считают одними из самых частых опухолей детского возраста, ведь по статистике они диагностируются в половине всех случаев новообразований у детей. В этой связи удаление гемангиомы — весьма актуальная проблема и для родителей, и для детских хирургов.

Раньше мнения касательно строения опухоли были разными: часть специалистов считали их диспластическим процессом, развивающимся как следствие аномального строения сосудов, другие же причисляли к истинным опухолям. Сегодня мнение однозначно: гемангиома — это опухоль из сосудов со всеми присущими новообразованию признаками.

Некоторые гемангиомы отличаются склонностью к росту из-за высокой способности клеток к размножению, другие же могут самопроизвольно регрессировать, что никак не идет вразрез с понятием доброкачественной опухоли. Тем не менее, из-за возможного быстрого прогрессирования хирурги предпочитают избавлять от них своих пациентов.

поверхностная гемангиома

Наличие кожной гемангиомы может создать серьезный косметический дефект, ведь в ряде случаев она располагается на лице, шее и других открытых участках тела. Прогрессирование еще более опасно, так как опухолевые сосуды способны внедряться в окружающую ткань, разрушать ее, давая серьезные осложнения в виде нарушений слуха, дыхания, зрения. Эта особенность позволяет говорить о клинически злокачественном течении при морфологической доброкачественности опухоли.

Гемангиомы всегда требуют пристального внимания еще и по причине непредсказуемого поведения. Так, красная точечка опухоли на щеке может за какие-то пару недель превратиться в широкую по площади и глубокую опухоль, оплетающую анатомически сложные и важные структуры головы. Выжидание в таких случаях идет совсем не на пользу пациенту.

Кроме способности быстро расти, гемангиома склонна изъязвляться, кровоточить, а следом за этими изменениями приходит инфицирование с нагноением. Такие опухоли длительно не заживают и грозят тяжелыми последствиями без своевременного хирургического лечения.

Отдельная тема — самопроизвольная регрессия гемангиомы. На нее уповают некоторые родители и даже врачи, однако практика показывает, что исчезает самостоятельно не более 8% сосудистых опухолей, которые, к тому же, находятся на закрытых участках кожи и только у детей старше года, родившихся в срок. Кавернозные опухоли и смешанного типа не способы к самопроизвольному регрессу.

фото вверху – регрессия гемангиомы, фото внизу – прогрессирование гемангиомы

Ошибочно принимать выжидательную тактику при крупных и глубоких гемангиомах лица у не достигших полугодовалого возраста малышей, родившихся недоношенными. Если врач советует такой подход, то лучше подыскать другого специалиста. Чем меньше ребенок и чем сложнее зона локализации новообразования, тем тщательнее нужно наблюдать за поведением опухоли, так как наиболее быстрое увеличение ее в объеме характерно именно для первого полугодия жизни.

Таким образом, специалисты считают, что лечение гемангиом у новорожденных и детей первых лет жизни должно быть своевременным и по возможности радикальным, поскольку прогнозы строить в раннем детском возрасте чрезвычайно сложно. Недоношенность в данном случае не рассматривается в числе препятствий.

Показания и противопоказания к удалению гемангиом

Теоретически, удалить можно любую гемангиому как у взрослых, так и у детей, однако в ряде случаев врачи предпочитают подождать более «удобного» момента (в случае с недоношенными малышами, например) либо понаблюдать опухоль, которая не проявляет признаков активности. Взрослые люди, которым новообразование не доставляет никаких хлопот с точки зрения симптоматики, могут идти на лечение из эстетических соображений.

Некоторым пациентам все же настоятельно рекомендуется не затягивать с лечением. Оно показано, если:

• Есть признаки активного роста гемангиомы, изменение ее цвета, появление изъязвлений, кровотечения;
• Локализация опухоли в анатомически «опасных» зонах — вблизи лицевого нерва, околоушной области, на слизистых и т. д.;
• Изначально крупные размеры опухоли, особенно, если она травмируется, нарушает эстетику лица;
• Невозможно исключить злокачественный характер опухоли (только хирургическое иссечение).

слева – поверхностная капиллярная гемангиома, справа – кавернозная гемангиома

Удаление гемангиомы может быть противопоказано при:

1. Острых инфекционных заболеваниях и обострении хронических;
2. Тяжелых расстройствах гемокоагуляции;
3. Лихорадке неясной этиологии;
4. Местных гнойных осложнениях, гнойничковом или экзематозном поражении окружающей или покрывающей новообразование кожи;
5. Декомпенсированной патологии легких, сердца, почек — если планируется хирургическая операция под общей анестезией.

Подготовка к лечению и условия его проведения

Характер подготовки и условия удаления гемангиомы зависят от выбранной методики. Если хирург решил иссекать новообразование радикально, то пациенту предстоит пройти стандартные обследования — анализы крови и мочи, определение свертываемости, группы крови и резус-фактора, исследования на ВИЧ, гепатиты, сифилис, флюорография и ЭКГ (взрослым). Обязательны консультации узких специалистов — кардиолога, онколога и др. в зависимости от сопутствующей патологии.

При применении щадящих методов лечения подготовка предельно проста — анализы крови и мочи, свертываемость, заключение от терапевта или педиатра. Лечение проводится амбулаторно, госпитализация не требуется. Перед любым лечением отменяются антикоагулянты и иные средства, разжижающие кровь, минимум за неделю.

Хирургическое удаление гемангиомы проводится в условиях операционной и под общей анестезией. Это обстоятельство и обуславливает необходимость тщательного предоперационного обследования и подготовки. Накануне операции пациент прекращает есть и пить с вечера, принимает душ, еще раз беседует с хирургом и анестезиологом.

Способы удаления кожных гемангиом

Поскольку основной контингент пациентов с гемангиомами кожи — маленькие дети, то единого универсального способа лечения патологии не существует. Хирург действует исходя от обширности поражения, локализации опухоли, скорости роста, возраста. Положительный эффект практически всегда достигается применением простых и эффективных хирургических и малоинвазивных техник.

Самой сложной в плане хирургического лечения считается гемангиома на лице, шее и в области около уха. Она склонна быстро увеличиваться, врастать вглубь, изъязвляться и кровоточить, из-за чего классические способы удаления опухолей могут оказаться неэффективными и трудно воспроизводимыми на практике. Эти типы гемангиом встречаются реже, нежели простые поверхностные.

Возможно применения разных методик радикального удаления гемангиом:

• Криодеструкция жидким азотом;
• Иссечение скальпелем;
• Удаление лазером;
• Склеротерапия;
• Диатермокоагуляция.

Действие холодом

криодеструкция жидким азотом

Одним из наиболее удачных способов удаления гемангиомы простого строения и поверхностной локализации признана криодеструкция, при которой новообразование подвергается действию низкой температуры (жидкий азот, -1960 °С). Она может проводиться амбулаторно, и в этом — несомненный плюс методики.

Перед криодеструкцией нет необходимости проводить специальную и длительную подготовку, она не предполагает анестезии, проста в воспроизведении, бескровна и не дорогая по затратам. Криодеструкция гемангиомы не вызывает болезненности и нарушения общего состояния. После процедуры не нужна госпитализация, не характерны повышение температуры тела и другие ответные реакции. Эти обстоятельства тоже в числе несомненных положительных сторон, особенно, если речь идет о лечении детей.

Существуют некоторые нюансы при криодеструкции гемангиом у детей, которые должен брать во внимание хирург:

1. При небольших поверхностных гемангиомах оптимальным временем действия низкой температуры считается 20-30 секунд;
2. Если новообразование растет на слизистой — время сокращается до 15 сек максимум;
3. Если опухолей несколько, а каждая из них имеет небольшую площадь, то удалить можно сразу все, при этом безопаснее, если общая площадь деструкции не будет более 10 см²;
4. Общая площадь деструкции множественных ангиом области промежности, ягодиц не должна быть больше 5 см² из-за высокого риска травмирования;
5. Если опухоли большие или глубокие, нужно проводить несколько сеансов криодеструкции с промежутками в 2-3 недели, чтобы травма не оказалась слишком большой, а воспаление ткани в месте разрушенной опухоли и отек уменьшились;
6. Чтобы предотвратить прогрессирование новообразования и ограничить его расширение, деструкцию лучше начинать с периферических отделов.

После криодеструкции ткани в месте роста гемангиомы реагируют отечностью, которая наиболее выражена на лице, веках, слизистых оболочках. Спустя 3-4 суток на месте разрушенных сосудов образуется сухая корочка, под которой новообразуется молодой покровный эпителий. Максимум через месяц заживление полностью завершится формированием здорового эпидермиса.

Эффективность криодеструкции гемангиом достигает 100%. Процедура дает прекрасный косметический результат практически у всех пациентов, что особенно важно при локализации патологии на голове, шее, руках, слизистых оболочках. Рубцевание не характерно, а осложнения случаются не более, чем в 0,2% случаев.

Если диагностирована кавернозная или комбинированная форма патологии, при этом большая часть опухоли находится под кожей, имеет место сложное анатомическое расположение новообразования, то перед криодеструкцией можно провести воздействие СВЧ по такой же схеме, как проводят физиотерапевтическую процедуру высокочастотными токами.

СВЧ-токи повышают эффективность разрушения глубоких опухолей, не противопоказаны недоношенных младенцам и дают хороший эффект, позволяющий отказаться от хирургических методов лечения. Кроме того, такое сочетанное воздействие дает возможность сохранить целостность лицевого нерва, мышечный аппарат и контур лица, не вызывает кровоточивости опухоли.

После действия СВЧ и последующей криодеструкции на протяжении полугода опухоль саморегрессирует, оставляя на коже участки атрофии. Процедура в целом хорошо переносится, однако минусом ее считают выраженную отечность лица, которая держится до недели

Классическая хирургия

Не глядя на широкое распространение малотравматичных методик лечения гемангиом, классическая операция по удалению гемангиомы с пластикой кожи или без оной все еще проводится, хотя и значительно реже, нежели криодеструкция или коагуляция лазером. За последние годы число традиционных операций снизилось в несколько десятков раз, а хирургию стали применять лишь в особых случаях:

• 

  хирургическое удаление гемангиомы

  Когда гемангиома расположена на закрытых частях тела, а потому косметический дефект не будет вызывать серьезного дискомфорта;

• При зрелых хорошо дифференцированных опухолях, которые прекратили рост;
• Если после самопроизвольного регресса опухоли остался избыток кожного покрова, который создает косметический дефект.

Достоинством хирургического удаления гемангиомы считают радикальность, то есть опухоль иссекается раз и навсегда. Тем не менее, хирурги предпочитают менее травматичные методы, ведь после операции всегда остается видимый рубец. Хирургическое иссечение подразумевает общую анестезию, а значит, и подготовка, и риски для больного будут куда серьезнее.

Хирургическое удаление показано при высокой вероятности озлокачествления либо доказанном злокачественном характере сосудистой опухоли. Оно чаще проводится при приобретенных гемангиомах у взрослых, которые имеют большую склонность к малигнизации, нежели врожденные и «детские» опухоли.

фото: до/после операции

Склеротерапия

При наличии маленьких кавернозных ангиом области лица, кончика носа может быть применена склеротерапия, когда сосуды опухоли тромбируются и спаиваются за счет введения в них специальных препаратов, вызывающих асептическое воспаление и склероз.

склеротерапия

В качестве склерозанта долгое время традиционно применялся этанол в концентрации 70%, который вводился тонкой иглой в сосуды новообразования. Сейчас для склеротерапии используют более современные средства (этоксисклерол, фибро-вейн). После инъекций склерозанта в тканях нарастает отечность, которая сама проходит к концу первой недели после процедуры.

Серьезными недостатками склеротерапии гемангиомы считают болезненность, которая крайне нежелательна в случае маленьких детей, а также большую продолжительность лечения — три четверти пациентов нуждаются в многократных введениях склерозирующего раствора.

Действие электрическим током, радиацией и лазером

Удаление гемангиомы электрическим током — диатермокоагуляция — используется крайне редко и лишь при точечных опухолях тех областей тела, где другие способы лечения применить невозможно. Это связано с высокой болезненностью процедуры и оставлением рубцов после заживления.

Хороший эффект можно получить при удалении гемангиом рентгеновским излучением. Этот метод особенно результативен при лечении детей в возрасте 3-8 месяцев, поскольку в этом возрасте ткань опухоли наиболее чувствительна к действию радиации. После облучения опухоль исчезает, а кожа полностью восстанавливается до нормального состояния.

Рентгенотерапия показана для удаления гемангиом области глазницы и позадиглазничного пространства, а также опухолей, имеющих большую площадь. Когда новообразование прекращает расти, бледнеет, появляются признаки регресса — облучение завершается.

В последние годы активно внедряются методики лечения доброкачественных опухолей при помощи лазера. Такое воздействие считается не только одним из самых эффективных, но и безопасным. Лазерное лечение доступно во многих коммерческих клиниках на платной основе, где принимают и детей, и взрослых. Оно имеет ряд преимуществ:

1. 

   лечение лазером

   Практически полная безболезненность — пациенты могут ощутить лишь незначительное жжение от потока холодного воздуха;

2. Быстрота исполнения — на одну зону уходит всего несколько минут;
3. Высокая эффективность — в ряде случаев для удаления единичной ангиомы достаточно одного сеанса лазерного облучения;
4. Безопасность — лазер не оставляет ожогов, рубцов благодаря строго сфокусированному действию;
5. Нет необходимости в общей анестезии (применяется местное обезболивание или аппликации анестетиков);
6. Хороший косметический результат и возможность удаления гемангиом лица, слизистых оболочек.

В числе недостатков удаления гемангиомы лазером — вероятная высокая стоимость, связанная прежде всего с дороговизной оборудования. Кроме того, метод не рекомендуется для удаления опухолей большой площади, может быть противопоказан новорожденным, требует неоднократного воздействия.

Интенсивность лазерного излучения, длительность и кратность процедур определяет врач индивидуально. По мере регресса опухолей, можно делать предварительные прогнозы. Если сеансов лазерного лечения понадобится много (от трех до десяти), промежутки между ними должны составлять около месяца.

Лазер проникает в кожу всего на два миллиметра, поэтому он дает хороший эффект при поверхностных опухолях, тогда как при более глубоком распространении патологии его оказывается недостаточно. Действие излучения способствует локальному нагреванию тканей и спаиванию сосудов. Этот процесс происходит постепенно, поэтому после однократной процедуры пациент, скорее всего, не увидит полного исчезновения новообразования.

После хирургического иссечения гемангиомы пациенту предстоит ежедневное наблюдение врача, осматривающего рану. Шов обрабатывается антисептиками, и если были наложены не рассасывающие самостоятельно нити, то их предстоит удалить спустя 10-14 дней. Косметический шов с рассасывающимся шовным материалом заживает самостоятельно и эстетически более выгоден.

После удаления гемангиом лазером, криодеструкции каких-либо специфических действий от пациента не требуется. Конечно, лучше не подвергать место воздействия механическому раздражению, солнечному облучению, мыться нужно будет аккуратно, исключить горячие ванны, сауну и баню. После полного регресса опухоли режим не ограничивается.

Выбор конкретного метода удаления гемангиом — зона ответственности хирурга, который основывается на строении и размере опухоли, ее локализации, возрасте пациента. Современные методики позволяют полностью удалить новообразование, как говорится, малой кровью, при этом добившись хорошего косметического результата. Дети, перенесшие удаление гемангиом с применением самых современных методов, становятся не только здоровыми, но и красивыми.

Видео: лазерное лечение гемангиом

Видео: гемангиомы у детей

читайте также:

Иссечение рубца Первичная хирургическая обработка ран Биопсия кожи