Операция при ректоцеле: когда проводится, техники и ход, результат и восстановление после

Операция при ректоцеле чаще проводится женщинам в целях укрепления перегородки между прямой кишкой и влагалищем, сквозь которую при определенных условиях происходит выпячивание кишечной стенки с формированием подобия кармана.

Ректоцеле — это грыжевидное выпячивание прямокишечной стенки вперед, в направлении влагалища (переднее ректоцеле) или задней половины окружности кишки в направлении крестца. Первое состояние распространено значительно чаще, может сочетаться с другими заболеваниями анального канала, сфинктера, промежности, что создает серьезную проблему не только для физического здоровья, но и для психологического состояния и жизнедеятельности пациентов, среди который большинство — женщины.

Основное проявление ректоцеле — это запор. По статистике, им страдает половина жителей развитых стран в трудоспособном возрасте, а 80%  из них — женщины. Всему виной специалисты считают нарастающую на протяжении лет слабость связочного и мышечного каркаса тазового дна, а также травмы во время родов, вследствие которых происходит смещение вниз тазовых органов у женщин. Поскольку чаще всего в ходе родов повреждается прослойка ткани между прямой кишкой и влагалищем, именно в этом месте обычно и происходит аномальное выпячивание кишечной стенки кпереди с формированием ректоцеле.

Риск появления ректоцеле возрастает при многократных родах, акушерских пособиях, разрывах промежности, тяжелом физическом труде, чрезмерном увлечении спортом с поднятием тяжестей и резкими вертикальными нагрузками, при ожирении. Пациенты с патологией кишечника, сильным хроническим кашлем, женщины после удаления матки — также в группе риска из-за повышения внутрибрюшного давления во время кашля или попыток дефекации.

В зависимости от локализации различают нижнее, среднее и верхнее ректоцеле, расположенные в соответствующих третях влагалища. Степень патологии определяет симптоматику и характер операции:

• При первой степени патология выявляется лишь при пальцевом обследовании кишки и прощупывается как маленький карман на ее стенке;
• При второй степени ректоцеле достигает влагалищного преддверия;
• Ректоцеле третьей степени располагается за пределами вагины.

Показания и противопоказания к операции

Решение о необходимости хирургического лечения ректоцеле должно быть тщательно взвешено. Сомнения хирурга в эффективности операции могут быть связаны с тем, что признаки нарушения дефекации часто вызваны и другими факторами, которые невозможно устранить при помощи скальпеля.

Исследования итальянских хирургов показали, что примерно две трети пациентов женского пола с патологией дефекации и эвакуации содержимого прямой кишки страдают депрессией или тревожным расстройством, что неблагоприятно сказывается на эффективности операции. Помимо этого, почти половина женщин имеют нарушенную работу мышц тазового дна, более трети — низкую чувствительность прямой кишки и замедленное прохождение содержимого по ободочному кишечнику.

Указанные выше обстоятельства нередко сопутствуют выпячиваниям прямой кишки и провоцируют негативный функциональный эффект после оперативного лечения аномалий перегородки между прямой кишкой и влагалищем. В случае, если операция дала хороший результат в ранние сроки после лечения, спустя какое-то время сопутствующая патология может его снизить наполовину.

В ряде случаев после хирургической коррекции ректоцеле возникает диспареуния — болезненность, неприятные ощущения во время полового акта, что затрудняет ведение регулярной половой жизни или делает ее невозможной. В этой связи операция назначается с большой осторожностью женщинам молодого возраста, которые ведут активную половую жизнь.

Хирургическое лечение ректоцеле считается оправданным, если:

1. Женщина испытывает субъективное ощущение давления, присутствия чужеродного предмета во влагалище из-за выпячивания прямокишечной стенки;
2. Освобождение кишки от кала возможно лишь при дополнительной помощи руки, причем, даже эта помощь не дает чувства удовлетворения после дефекации;
3. Консервативное лечение в виде диеты, слабительных средств и других методов оказалось бесполезным;
4. При проведении специальных обследований установлено, что содержимое прямой кишки движется в сторону ее выпячивания, и более трети введенного контраста остается в ней;
5. Ректоцеле сочетается с внутренним выпячиванием кишки с симптоматикой недостаточного смыкания анального кольца.

Операция при ректоцеле не проводится, если диагностированы:

• Общие инфекционные заболевания, лихорадка неясного генеза;
• Инфекции половых путей, абсцессы оперируемой области, гнойничковые поражения кожи (требуют предварительного лечения);
• Патология свертывания крови;
• Декомпенсированные заболевания почек, печени, сердца и сосудов;
• Беременность (особенно, для имплантации полимерных сеток).

Подготовка к операции

Подготовка к хирургическому лечению включает целый перечень обследований, начиная с беседы с хирургом, который выясняет характер перенесенных в прошлом и наличествующих сейчас болезней (запоры, хронический кашель, гинекологическая патология), количество и течение родов, акушерские вмешательства, операции на органах малого таза в прошлом, особенности профессиональной деятельности.

Объективное обследование — это общий осмотр с определением роста и веса, анализы крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, коагулограмма, исследования на инфекции, пальцевое исследование прямой кишки, влагалища.

Инструментальные диагностические процедуры при ректоцеле  включают аноскопию, рентгеноконтрастную дефекографию, УЗИ с введением датчика в прямую кишку, профилометрию, в ходе которой определяется функция анального сфинктера и мышечного аппарата кишечника и таза.

После обследований предстоят консультации узких специалистов, а решение относительно вида и сроков операции принимается совместно колопроктологом и гинекологом. Анестезиолог выясняет список постоянно принимаемых препаратов, антикоагулянты отменяются минимум за 2 недели до вмешательства.

Накануне операции с 6 часов вечера пациент прекращает есть и пить, принимает душ, удаляет волосы с области промежности, брюшной стенки, переодевается и при сильном волнении принимает седативные препараты.

Виды и техника операций при ректоцеле

Операций для коррекции ректоцеле разработано более трех десятков. Все они преследуют одну и ту же цель: укрепить переднюю стенку прямой кишки и устранить ее выпячивание. Отличия операций состоят в доступе, которым хирург достигает интересующей области, и используемых материалах:

1. Трансвагинальный способ;
2. Установка синтетического импланта;
3. Трансректальный способ;
4. Трансперинеальный доступ;
5. Трансабдоминальная техника.

Трансвагинальный доступ осуществляется через влагалище, а операция заключается в восстановлении фасции между кишкой и вагиной, уплотнении перегородки между этими органами путем пластики мышц тазового дна. В ходе доступа хирург вводит в прямокишечно-влагалищную перегородку физраствор с адреналином, а затем производит продольное рассечение стенки влагалища в том месте, где в него выпячивается кишка.

Для укрепления перегородки между кишкой и влагалищем на фасцию, расположенную между ними, накладывают швы из нитей, которые рассасываются долгое время, а затем над фасцией сшивают концы мышц, поднимающих анус с влагалищем и ушивают заднюю влагалищную стенку.

Примерно в 80% случаев трансвагинальная операция при ректоцеле позволяет избавить женщину от выпячивания кишки, однако нельзя не указать и ее негативные стороны:

• Более трети женщин после операции все равно вынуждены облегчать дефекацию рукой и не чувствуют никакого улучшения;
• У четверти прооперированных возникает заметная диспареуния, осложняющая нормальную половую жизнь;
• Каждая десятая пациентка направляется на повторное вмешательство.

полипропиленовый имплант

Применение синтетических и биоматериалов (пермакол, полипропиленовые импланты) — это современный способ коррекции ректоцеле, позволяющий укрепить перегородку между вагиной и прямой кишкой.

При указанном типе вмешательств хирург достигает прямокишечной стенки спереди и покрывающей ее фасции, сшивает последнюю и располагает специальный ромбовидный имплант на передней части кишки, подбирая его размер в соответствии с размерами раны. Наружные края импланта фиксируются к надкостнице нижней ветви лонной кости, а затем сшивается влагалищная стенка.

Преимущество пластики синтетическим материалом состоит в отсутствии натяжения тканей, однако серьезный недостаток операции — это возвращение признаков обструкции кишечника при дефекации спустя три года после лечения примерно у половины прооперированных пациенток.

Трансректальный способ вмешательства заключается в том, что хирург манипулирует не через влагалище, а сквозь прямую кишку. Этот доступ дает возможность удалить излишек слизистой оболочки и убрать дефект прямокишечно-влагалищной перегородки (ректоцеле).

Классический трансректальный доступ при ректоцеле сегодня практически полностью вытеснен операцией, которая была предложена почти тридцатилетие назад А. Лонго. Суть операции Лонго заключалась в применении в ходе удаления выпячивания кишечника специального степлера (STARR). Техника степлерной резекции включает:

1. Наложение 2-ух швов на переднюю половину прямой кишки по ее окружности, отступя для первого шва 2 см от зубчатой линии, а для второго — 2 см кверху от первого шва;
2. Введение специального степлера в прямую кишку и с его помощью иссечение кишечной стенки с укреплением полученным швом прямокишечно-влагалищной перегородки;
3. Повторение описанных манипуляций для задней половины кишки.

Техника Лонго дает хороший результат в случае, когда ректоцеле сочетается с инвагинацией прямой кишки, когда один ее участок внедряется в другой. Эффективность степлерной резекции очень высока в первые месяцы после лечения, однако у половины прооперированных симптоматика возвращается через полтора года.

Трансперинеальная техника показана пациенткам, у которых ректоцеле сочетается с дефектами прямокишечного сфинктера, что проявляется невозможностью удержания содержимого кишечника. Помимо уплотнения мягких тканей между кишкой и влагалищем и иссечения выпячивания кишки, хирург осуществляет пластику сжимающего анального кольца и тазовых мышц. Положительный эффект от такой сложной операции отмечают 75% прооперированных женщин.

Ход операции включает:

• Пропитывание прямокишечно-влагалищной перегородки физраствором с адреналином;
• Нанесение разреза в горизонтальном направлении по границе между слизистой вагины и кожным покровом промежности;
• Выделение перегородки, кишечной стенки, мышц, поднимающих анус;
• Укрепление швами прямокишечно-влагалищной фасции, пластика мышц, удаление рубцов анального сфинктера и его сшивание;
• Наложение швов на промежность в продольном направлении.

Помимо описанного выше способа, возможно трансперинеальное вмешательство с пластикой прямокишечно-влагалищной перегородки синтетическим полипропиленовым или биоимплантом из пермакола (свиная кожа). Улучшение наступает у большинства пациенток, однако среди недостатков указывают возможное эрозирование влагалища из-за раздражения установленной сеткой.

Трнсабдоминальная операция проводится тогда, когда помимо выпячивания прямой кишки диагностирована инвагинация или наличие выпячивания тонкого кишечника (энтероцеле). Эта операция включает вскрытие брюшины. Она самая травматичная, если доступ к кишечнику осуществляется сквозь продольный разрез в нижней части живота по средней линии (лапаротомия).

Проникнув в брюшную полость, хирург направляется к брюшине малого таза, вскрывает ее, достигает разрезом складки между маткой и прямой кишкой. После выделения участка прямой кишки на ее переднюю поверхность прикрепляется синтетический имплант в виде ленты, к которому затем подшивается задний влагалищный свод. Имплант фиксируется к крестцу, брюшина сшивается, а пространство между маткой и кишкой становится меньше.

Достичь значительного уменьшения травматичности описанной операции можно при помощи лапароскопической техники, когда все манипуляции проводятся специальными инструментами, введенными в живот сквозь несколько небольших отверстий, под контролем изображения на экране монитора. Эффективность трансабдоминальной техники — более 80%.

Видео: cтеплерные технологии в лечении ректоцеле

Послеоперационный период

В раннем послеоперационном периоде осуществляется уход за швами с ежедневной их обработкой антисептиками. Чрезвычайно важно предупредить развитие запоров и обеспечить регулярный стул, для чего пациенты придерживаются определенного характера питания, принимают слабительные препараты, как можно раньше активизируются и начинают ходить.

Питание в первый день после операции лучше ограничить, можно пить воду, чай с сахаром, есть каши, кисломолочные продукты. По мере восстановления перистальтики кишечника диета расширяется, можно употреблять легкие супы, отварные мясо и рыбу, овощи, клетчатку. Обилие свежих овощей и фруктов — не лучший вариант из-за излишка газов, которые будут образовываться в кишечнике. Рекомендуется много пить жидкости. Швы с ран удаляют на 14 день при благоприятном течении заживления.

В целях скорейшего восстановления после операции специалисты рекомендуют специальные упражнения, помогающие повысить мышечную силу и тонус промежности. Спустя месяц после вмешательства назначается курс биофидбек-терапии, которая при надобности может быть повторена еще через 3 месяца.

Биофидбэк-терапия основана на восстановлении тонуса тазовых мышц путем обучения целенаправленному их сокращению и расслаблению. Таким образом формируется биологическая обратная связь, мышцы укрепляются, а пациент может сокращать и расслаблять их по мере необходимости.

Процедура проводится 1-2 раза еженедельно и занимает около получаса, во время которого пациент работает с аппаратом, подающим определенные картинки на экран монитора. Со временем мышцы таза начинают сокращаться автоматически в соответствии с ситуацией, при этом не нужно об этом помнить или психологически напрягаться.

Операции при ректоцеле сложны, особенно, при сочетанной патологии органов малого таза, поэтому и риск осложнений и неблагоприятных последствий существенный. В раннем послеоперационном периоде возможны:

1. Кровотечения из ран;
2. Нагноение;
3. Несостоятельность и расхождение швов;
4. Гематомы.

Самым частым следствием хирургического лечения считают возврат симптоматики спустя какое-то время, что негативно сказывается на качестве жизни, самочувствии, психологическом состоянии женщины.

Восстановление после операции может занять от месяца до полугода, в зависимости от тяжести патологии, вида операции, соблюдения рекомендаций врача. Весь послеоперационный период нельзя поднимать тяжести, долго сидеть в одной позе, испытывать серьезные вертикальные нагрузки. Первые 2 недели прооперированной запретят садиться.

Наблюдение в послеоперационном периоде включает регулярные осмотры гинеколога и колопроктолога каждые 3 месяца на первом году. Инструментальные исследования функции прямой кишки проводятся через полгода, год, два и три года после операции.

Видео: врач-проктолог – поможет ли операция при ректоцеле?

читайте также:

Аппендэктомия (удаление аппендицита) Операция при анальной трещине Колостомия (наложение стомы кишечника)