Пункция перикарда: когда показана, способы и ход манипуляции, последствия

Пункция перикарда представляет собой хирургическую операцию, в ходе которой врач проникает в полость сердечной сорочки для эвакуации патологического содержимого, забора его для исследований, установки дренажа. Процедуру должен проводить высококвалифицированный специалист, знающий не только тонкости манипуляции, но и способы преодоления возможных препятствий.

Чаще всего перикард пунктируют в стационаре, однако случается, что это необходимо срочно для стабилизации состояния пациента вне лечебного учреждения, и тогда пункцию проведут в реанимобиле, с соблюдением всех мер предосторожности. Таким образом, пункция помогает не только спасти жизнь, но и выиграть драгоценное время для транспортировки больного в стационар.

Пункция полости перикарда необходима при травмах с кровоизлиянием либо кровотечением в полость сердечной сорочки. Ее проводят амбулаторно тогда, когда несомненна гемотампонада сердца либо нет возможности срочно госпитализировать пациента в стационар. Плановая операция производится, как правило, в операционной, кардиохирургом.

При проведении пункции перикарда пациента укладывают на спину, под область поясницы помещается валик. Возможно сидячее положение в специальном кресле с запрокинутой головой. Перед проколом кожи последнюю обрабатывают антисептическим средством (этанол, йод). Врач использует длинную тонкую иглу и шприц объемом 20 мл. Для обеспечения местной анестезии иглу заполняют раствором анестетика (новокаин, лидокаин). Процедура делается натощак.

Пункцию осуществляют в точке, лежащей немного левее от основания мечевидного отростка грудины либо строго под ним, а затем игла направляется кверху в косом направлении по внутренней поверхности грудины на глубину до 3 см. После проникновения иглы в перикардиальную сумку, в шприц начинает поступать кровь или иная жидкость, которую эвакуируют. Показателем положительного эффекта является улучшение состояния пациента, нормализация тонов сердца и артериального давления, восстановление ритмичности и частоты сокращений миокарда.

Показания и противопоказания к пункции

Сердце человека находится в замкнутом пространстве сердечной сумки, выстланной изнутри тонкой серозной оболочкой — перикардом, который переходит на наружную поверхность самого сердца. В этом пространстве в норме есть небольшое количество жидкости, нужной для плавного скольжения листков перикарда во время сокращения и расслабления сердечной мышцы. Однако содержимое перикардиальной полости может существенно меняться как в количественном, так и в качественном отношении при самой разной патологии.

Накопление выпота может длиться годами, в других случаях — она почти мгновенно заполняет сердечную сумку. В ее составе могут обнаружиться кровь, гной, примесь белка и микробов, клетки злокачественных опухолей и т. д. Выяснить, что на самом деле накапливается вокруг сердца, а также удалить избыток выпота помогает пункция перикарда.

В полости сердечной сорочки способно скопиться довольно большое количество жидкости. При хронической недостаточности сердца накопление выпота происходит постепенно, а объем может превышать 1-1,5 литра. В случае опухолей содержимое носит геморрагический характер и может сочетаться с наличием разрастаний опухоли в листках перикарда. В тяжелых случаях онкопатологии геморрагический экссудат способен стремительно заполнить перикардиальную полость и спровоцировать остановку сердца.

Тяжелая острая сердечная патология, травмы могут привести к внезапному излитию большого объема крови в пространство между перикардиальными листками, затрудняя работу и без того страдающего сердца. Это чревато не только тяжелыми аритмиями, но и остановкой сердечной деятельности. Необходимость эвакуации жидкости при большом ее количестве вызвана нарастанием сердечной недостаточности из-за компрессии органа выпотом, который мешает нормальным сокращениям и расслаблениям миокарда.

Если жидкости относительно немного, но характер ее неизвестен, пункция будет диагностической. Врач извлечет небольшой объем выпота и направит его на цитологическое или бактериологическое исследование с целью установления точного диагноза.

Пункция и дренирование перикардиальной полости при скоплении в ней жидкости показаны в тех случаях, когда имеет место большой объем содержимого, при этом на ЭхоКГ между перикардиальными листками должно определяться расстояние не менее 2 см, которое говорит о необходимости удаления выпота. Процедура может носить как диагностический, так и лечебный характер.

Показаниями к пункции перикарда считаются:

• Гемотампонада сердца (после предварительной ЭхоКГ кроме случаев асистолии);
• Наличие воспалительного выпота в полости сердечной сорочки при бактериальном перикардите или иной жидкости невоспалительного характера;
• Пневмоперикард — попадание воздуха в пространство между листками перикарда;
• Необходимость внутриперикардиального введения лекарственных препаратов.

При острой тампонаде сердца пункция и постоянное дренирование позволяют специалистам выиграть время, стабилизировав сердечную деятельность, а потом провести необходимое хирургическое лечение.

Пунктировать перикард противопоказано при:

1. Нарушениях свертываемости крови;
2. Приеме пациентом кроверазжижающих средств;
3. Тромбоцитопении ниже 50х10⁹/л;
4. Небольшом объеме содержимого перикарда;
5. Расслаивающей аневризме аорты;
6. Травмах сердца с гемотампонадой (нужна открытая кардиохирургическая операция);
7. Разрыве сердечной мышцы после инфаркта.

При наличии противопоказаний к пункции пациенту необходимо хирургическое лечение на сердце, которое проведет кардиохирург профильной клиники.

Техника проведения пункции и необходимое оснащение

Для осуществления пункции перикарда необходимо наличие комплекта инструментов, включающего:

• Специальную иглу длиной 15 см или катетер для внутривенных инъекций, а также катетер с отверстиями по бокам;
• Проводник длиной не менее 80 сантиметров;
• Расширитель;
• Дренажную емкость и многоцелевой переходник;
• Стерильное белье, перевязочный материал, пластыри.

Подготовка к пункции минимальна, а зачастую на нее и вовсе нет времени из-за тяжелого состояния больного. Перед манипуляцией обязательно проведут ультразвуковое исследование области средостения и сердца, а также возьмут анализ на свертываемость крови. Лучше проводить процедуру натощак, но это условие проще соблюсти, если пациент стабилен, а пункция назначается в плановом порядке.

Непосредственно перед пункцией пациенту нужно провести рентгенологическое исследование грудной клетки или УЗИ сердца. Пункция проводится в положении полулежа или лежа с приподнятым головным концом операционного стола, чтобы жидкость в сердечной сумке сместилась книзу и вперед.

Существует несколько точек пункции, каждая из которых применяется в зависимости от клинической ситуации и предпочтений хирурга. Наиболее часто используют точки Ларрея и Марфана, другие применяют при невозможности пунктировать через указанные точки. Важно, чтобы доступ обеспечил максимальную безопасность манипуляции и препятствовал травмированию соседних с сердцем структур.

точки пункции перикарда

Процедура требует обязательного ЭКГ-контроля и катетеризации периферической вены. Кроме того, у пациента определяют группу крови и резус-фактор на случай, если понадобится провести гемотрансфузию. На протяжении пункции проводится мониторинг артериального давления, пульса, насыщенности крови кислородом.

Учитывая риск при проведении пункции и тяжелое состояние, которое обычно сопутствует тампонаде сердца, все необходимые приборы, включая дефибриллятор, и медикаменты для проведения реанимации должны быть в ближайшей доступности. Специалист заранее проверяет их на исправность и наличие.

Перед пункцией перикарда вводятся седативные препараты (мидазолам) в вену. Хирург надевает стерильные халат, маску и перчатки, обрабатывает кожные покровы грудной клетки и частично живота, включая его верхнюю треть, антисептиками, обкладывает область прокола стерильным бельем.

Чтобы процедура была максимально безболезненной, кожа, подкожный слой и предстоящий путь катетера инфильтрируются местным анестетиком, затем врач делает небольшой кожный надрез и приступает к введению катетера.

Для эвакуации содержимого полости перикарда берется шприц с раствором анестетика объемом 10 ил 20 мл, к которому подсоединена игла или катетер. Игла вводится в направлении яремной вырезки грудины, наклоняется на 30 градусов для прохождения под реберным краем, по мере проникновения иглы вводится анестетик.

Когда патологическое содержимое из перикарда начнет поступать в шприц, врач отсоединит его и введет специальный длинный проводник, положение которого определяют рентгенографическим путем или посредством УЗИ. Если проводник установлен правильно, через расширитель вводится другой катетер, по которому будет эвакуироваться содержимое перикардиальной полости.

Полученная жидкость полностью извлекается из полости сердечной сорочки, часть ее отправляется на микроскопию, бактериологический и цитологический анализы. На кожный надрез накладывается шов. Для длительного отведения выпота из перикарда катетер и дренажная емкость надежно фиксируются к коже пластырем.

Пункция перикарда по Ларрею проводится через точку, составляющую вершину угла, образованного реберной дугой слева и нижней частью мечевидного отростка, по Марфану —  под мечевидным отростком.

Техника выполнения прокола по Ларрею проводится кардиохирургом в стерильных условиях и включает несколько последовательных этапов:

1. Обработка кожных покровов грудной и верхней абдоминальной области антисептиком, ограничение зоны прокола чистым бельем либо специальной пленкой;
2. Определение точки Ларрея между реберной дугой и отростком грудины, введение анестезирующего препарата (лидокаин, новокаин);
3. Вкол иглы в выбранную точку под углом 30 градусов, при этом игла должна плотно соприкасаться с поверхностью ребра;
4. У края реберной дуги в мягкие ткани аккуратно вводится анестетик, после чего игла движется вперед на полсантиметра, а хирург постоянно тянет поршень шприца на себя;
5. Путь, который игла проходит от поверхности кожи и до наружного листка оболочки сердца у взрослых равен примерно 7-8 см; введение производят под контролем кардиограммы либо УЗИ; нахождение иглы в перикардиальном пространстве дает появление на ЭКГ негативного зубца ST;
6. Эвакуация жидкости, выведение иглы, фиксация катетера и дренажа.

пункция перикарда по Ларрею

Если в околосердечной полости слишком много жидкости, ее извлечение может вызвать внезапное расширение камеры правого желудочка, поэтому манипуляцию нужно проводить медленно и частями, не больше 1 литра за один раз.

При проколе по Марфану игла идет из другой точки, лежащей ниже мечевидного отростка строго в проекции его середины. Игла из этой точки попадает в перикардиальную полость близ правого желудочка, затем движется медленно внутрь и располагается под углом от 30 до 45 градусов к поверхности кожи. Вблизи к сокращающемуся миокарду хирург может почувствовать характерные толчки, а момент перфорации серозного листка ощущается как провал, преодоление какого-то препятствия.

Сквозь иглу в полость сердечной сорочки может быть помещен катетер для выведения содержимого или инфузии внутрь полости медикаментов — антибиотиков, глюкокортикостероидов. Завершается операция так же, как и при технике по Ларрею.

Если описанными доступами провести манипуляцию технически невозможно, применяют прокол в окологрудинной области. К примеру, так происходит при воронкообразной деформации грудной клетки, большом размере печени, при воспалительном процессе в перикардиальной полости с наличием спаек, ограничивающих экссудат.

Место прокола лежит у края грудины, слева — в 4-6 межреберье, справа — в 4-5 межреберном промежутке. Иглу вкалывают под прямым углом, а затем поворачивают ее к грудине и позади нее вводят на 1-2 сантиметра вглубь. Недостатком этой методики считается сложность в полном опорожнении полости перикарда. Кроме того, способ противопоказан при гнойном воспалении перикарда из-за риска инфицирования грудной полости.

Видео: техника выполнения пункции перикарда

Возможные трудности и осложнения пункции

Пункция перикарда не считается простой манипуляцией. Она проводится пациентам с тяжелой патологией сердца и сосудов, самыми разными сопутствующими заболеваниями, в состоянии разной степени тяжести. При соблюдении техники ее проведения и всех мер предосторожности неблагоприятные последствия крайне редки, однако в случаях, если имели место непредвиденные обстоятельства, не зависящие от хирурга, либо была нарушена техника манипуляции по вине врача, могут развиться осложнения:

• Прокол какой-либо из полостей сердца с развитием острой гемотампонады;
• Повреждение венечной артерии;
• Нарушение ритма;
• Попадание воздуха в грудную полость, травма легкого;
• Повреждение желудка, стенки кишки;
• Отек легких;
• Инфицирование с нагноением.

Эти осложнения могут быть связаны как с нарушением техники пункции, так и с тяжестью заболевания, с которым пришлось иметь дело хирургу. Самое тяжелое последствие — нарушение целостности венечной артерии или миокарда. При перфорации мышцы сердца возможна повторная попытка пункции. Если она будет успешной, то кардиохирургического вмешательства можно будет избежать, перелив пациенту обратно его же кровь из перикардиальной полости после предварительной очистки и подготовки.

Даже при соблюдении техники выполнения пункции хирург все же может столкнуться с некоторыми трудностями:

1. Содержимое получить не получается — возможно, выпот не жидкий и следует уточнить диагноз; можно использовать другой доступ;
2. Невозможно ввести катетер по проводнику — возможно, он расположен неправильно или завернут в петлю.

Если специалист получил из перикардиальной полости жидкость, окрашенную кровью, необходимо определить причину такого состояния:

• Не исключена злокачественная опухоль;
• Синдром Дресслера (осложнение инфаркта сердца);
• Мог быть поврежден кровеносный сосуд или правый желудочек.

Чтобы отличить кровь от выпота, с ней смешанного, врач наберет небольшое количество содержимого в пробирку, при этом кровь неизбежно свернется, а выпот, даже если кровь в нем преобладает, — нет. Можно сравнить гематокрит венозной крови пациента и полученного выпота.

Пункция перикарда — сложная и травматичная процедура, которая требует определенного навыка и аккуратности со стороны хирурга. Пациент перед проведением манипуляции дает свое письменное согласие, будучи информированным о целях и возможных осложнениях операции. Технически верная пункция практически сразу приводит к улучшению состояния пациента, нормализации гемодинамики, давления и пульса, а в иных случаях это не просто способ лечения, а возможность спасти жизнь.

читайте также:

Аортокоронарное шунтирование сосудов сердца Ангиопластика Установка кардиостимулятора