Операция Гартмана: виды, показания, проведение, результат и реабилитация

Операция по Гартману (Hartman) – одна из самых распространенных операций, применяемых при лечении рака и других патологий толстой кишки, протекающих с осложнениями (кишечная непроходимость, прободение, кровотечение, перитонит).

Активно внедрял такую операцию в начале 20-го века хирург из Парижа Henry Hartman.

Суть операции Гартмана определяется несколькими моментами:

• Удаление патологического участка ободочной, сигмовидной или прямой кишки.
• Ушивание наглухо отводящего сегмента кишки.
• Выведение приводящего конца кишки на брюшную стенку и образование концевой колостомы.

Сейчас все операции, которые соответствуют этим принципам, называют операциями «по типу Гартмана».

Преимущества операции по Гартману

Резекция при патологии толстой кишки применяется давно. Однако при формировании анастомозов кишечника после таких резекций наблюдалось слишком много осложнений.

операция по Гартману

Стенки кишки при патологическом процессе изменены, границы нарушенного кровоснабжения не всегда можно визуально выявить во время операции. Сшивание таких участков чревато в дальнейшем несостоятельностью анастомоза, прорезыванием нитей, прободениями и кровотечениями. К тому же ослабленный пациент не всегда сможет перенести одномоментно длительную операцию по ликвидации непроходимости, резекции кишки и создания анастомоза.

В таких ситуациях выходом является метод двухмоментных операций:

1. 1-й этап: устранение непроходимости, резекция пораженного участка, создание колостомы.
2. 2-й этап: закрытие колостомы и восстановление непрерывности кишки.

Основные преимущества операции Гартмана:

• Устраняет осложнения, восстанавливает проходимость кишки, дает время для подготовки пациента ко второму этапу – восстановления естественного пассажа каловых масс.
• Позволяет провести радикальное лечение у ослабленных больных с меньшим количеством осложнений.
• Не сложная по технике выполнения, может быть проведена в любом хирургическом отделении.
• Преимущественный метод при экстренных операциях.
• Применяется и как одномоментная радикальная операция при невозможности формирования анастомоза.

• Формируемая при ней одноствольная колостома хорошо подходит для применения калоприемников.

Показания для операции по Гартману

1. Рак сигмовидной кишки.
2. Рак верхнее- и среднеампулярного отделов прямой кишки.
3. Заворот сигмовидной кишки с развитием странгуляционной непроходимости.
4. Дивертикулит с осложнениями – кровотечением, прободением.
5. Ущемление кишки в грыже.
6. Некроз при тромбозе брыжеечных сосудов.

Операция Гартмана может быть экстренной (при прободении), срочной (при непроходимости кишки) и плановой (при опухолях без осложнений).

Операция по Гартману выполняется тогда, когда нельзя сразу выполнить наложение межкишечного анастомоза. Это бывает:

• При невозможности создания анастомоза сразу после резекции. Это обстоятельство выясняется обычно только во время операции.
• При тяжелом состоянии пациента, не позволяющего ему перенести длительную операцию.

Какие виды операций можно провести по Гартману

Операцией по типу Гартмана можно назвать любую резекцию толстой кишки с выполнением двух условий: оставление слепого конца кишки в брюшной полости и создание одноствольной колостомы. Поэтому многие хирурги к операциям по типу Гартмана относят и субтотальную резекцию толстой кишки, и даже тотальную колэктомию с выведением илеостомы.

Но в основном к таким операциям относятся:

1. Левосторонняя гемиколэктомия по типу Гартмана с формированием трансверзостомы.
2. Проксимальная резекция сигмовидной кишки с формированием десцендостомы (стомируется нисходящая кишка).
3. Сигмоидэктомия по типу операции Гартмана. Стома формируется также в нисходящей кишке.
4. Дистальная резекция сигмовидной кишки с образованием сигмостомы.
5. Внутрибрюшная резекция прямой кишки с выведением сигмостомы.

Подготовка к операции Гартмана

Если операция плановая, проводится стандартная подготовка к операции на кишечнике:

• Фиброколоноскопия, ирригоскопия, биопсия пораженного участка.
• УЗИ или КТ органов брюшной полости.
• Анализы крови, мочи.
• Исследование биохимических показателей крови.
• Исследование основных показателей свертывающей системы.
• Обязательное определение группы крови.
• ЭКГ.
• Рентгенография легких.
• Осмотр терапевта и других специалистов по показаниям.

Если при плановом лечении выявляются изменения, неблагоприятные для исхода операции, рациональнее выделить время для их устранения (коррекция анемии, водно-электролитных нарушений, принимаются меры для компенсации истощения, сердечной недостаточности, компенсации сахарного диабета и т.д.)

Необходима психологическая подготовка пациента, так как ему предстоит жить с противоестественным задним проходом. Возможно через какое-то время непрерывность кишечника будет восстановлена. Но даже если колостома останется на всю жизнь, пациент должен получить всю информацию о ней.

Непосредственно накануне операции важно провести очистку кишечника. Достигается это или применением очистительных клизм за несколько дней до операции, или антеградным лаважем (за 18 -16 часов до операции выпивается несколько литров осмотического раствора, который мягко очищает кишечник).

Если же операция проводится по экстренным показаниям, времени на подготовку пациента почти нет. Если пациент поступает уже с осложнением, в течение 1-2 часов проводятся интенсивные мероприятия:

1. Устанавливается назоинтестинальный зонд для декомпрессии верхних отделов ЖКТ.
2. Катетеризируется мочевой пузырь.
3. Катетеризация центральной или периферической вены, инфузионная терапия.
4. Очистительные клизмы при отсутствии противопоказаний.
5. Антибиотикотерапия.

Основные этапы операции

Операция Гартмана проходит под общим эндотрахеальным наркозом.

• Доступ – обычно срединная лапаротомия или косовосходящий в левой подвздошной области. Проводится разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза, париетальной брюшины.
• Ревизия брюшной полости. Визуально определяется уровень непроходимости кишки. Если непроходимости нет – локализация опухоли, наличие регионарных или отдаленных метастазов.
• Декомпрессия кишки выше обструкции. Декомпрессия осуществляется или через назоинтестинальный зонд, или через дренаж, установленный сразу в кишку.
• Удаление пораженного участка толстой кишки. На границах резекции устанавливаются по 2 кишечных зажима, между ними кишка отсекается. Основной принцип резекции: от пораженного участка отступают 50-60 см проксимальнее и 10-15 см дистальнее.
• Дистальный конец кишки ушивается и погружается в брюшную полость.
• При резекции прямой кишки тазовая брюшина над ней сшивается, культя кишки остается во внебрюшинном пространстве.
• Повторная ревизия брюшной полости, отсасывание выпота и промывание антисептиками.
• Проксимальный конец кишки также может быть ушит для более удобного проведения его через отдельный тоннель в передней брюшной стенке.
• Формирование одноствольной колостомы:

1. производится отдельный круговой разрез кожи и подкожной клетчатки в левом подреберье или левой подвздошной области. Диаметр разреза около 5 см.
2. крестообразный разрез апоневроза.
3. тупым способом разводятся мышцы.
4. разрез париетальной брюшины.
5. париетальная брюшина подшивается к краям апоневроза.
6. в полученный тоннель со стороны брюшной полости проводится приводящий конец резецированной кишки.
7. края кишки приподнимаются над уровнем кожи на 2-3 см, ушитый край отсекается.
8. формируется колостома в виде «бутона розы», края кишки подшиваются к апоневрозу и коже.

• Ушивание основного разреза. Дренирующие трубки остаются в брюшной полости. Если операция проводилась на прямой кишке, дренируется забрюшинное пространство со стороны промежности.

После операции

После операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии, где проводится непрерывный мониторинг основных функций организма (сердечно-сосудистых показателей, диуреза, водно-электролитного баланса). Продолжается парентеральное введение жидкости, питательных растворов, аспирация секрета из желудка, антибиотикотерапия.

Первые несколько суток питание только парентеральное. На 2-е сутки разрешается питье воды и несладкого отвара из сухофруктов. На 3-4 -й день возможен прием небольшими порциями жидкой и полужидкой пищи.

Постепенно в диету добавляются слизистые супы, полужидкая манная каша, кисели, овощные пюре, кисломолочные напитки.

Диета должна быть разнообразной и богатой витаминами. Постепенно в меню добавляются овощи, фрукты, мясо, рыба. Рекомендуется много пить.

Выписывают пациента через 2-3 недели.

Если операция Гартмана была только первым этапом лечения, необходимо время для восстановления основных функций организма и подготовки к операции ликвидации колостомы. При анемии назначаются препараты железа, витамины группы В, фолиевая кислота.

Проводится лечение и коррекция хронических заболеваний сердца, бронхолегочной системы, почек, сахарного диабета.

Второй этап операции проводится индивидуально для каждого больного, обычно этот срок колеблется от нескольких недель до нескольких месяцев.

Основные моменты жизни с колостомой

Адаптация к колостоме происходит несколько месяцев, иногда – до года. Первое время кал будет выделяться непрерывно. В последующем возможно частичное восстановление накопительной функции толстой кишки (чем дистальнее расположена колостома, тем эта функция будет более выраженной). Путем тщательного наблюдения и корректировки своей диеты пациент может добиться выделения каловых масс 1-2 раза в сутки.

Для сбора каловых масс используются калоприемники – резервуар в виде мешка, который крепится с помощью адгезивной пластины к коже. Они могут быть однокомпонентые и двухкомпонентные.

Однокомпонентные калоприемники – это одноразовая система (пакет с клеящей пластиной одним блоком, меняется по мере наполнения мешка).

Двухкомпонентная система – это адгезивная пластина с присоединяющимися к ней мешками. Пластину можно не менять и не отклеивать несколько дней, меняются только мешки.

Современная медицинская промышленность выпускает множество различных калоприемников и средств по уходу за стомами. При правильном питании, гигиене и применении таких средств возможна полноценная и активная жизнь, даже если колостома остается навсегда.

Видео: английское учебное пособие – операция Гартмана

читайте также:

Удаление полипов в кишечнике Операции на прямой кишке Лапароскопия аппендицита